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 【入会の手続きについて】

  ◎入会ご希望の方は下のフォームに必要事項をご記入いただき送信ください。
    後日、友の会よりご連絡させていただきます。

     ※ご不明な点は下記の全国膠原病友の会事務局までお願いいたします。

【入会に関するお問い合わせ】

  ◎全国膠原病友の会 事務局
     〒102-0071 東京都千代田区富士見町2-4-9
              千代田富士見マンション203
     Tel:03−3288−0721
     Fax:03−3288−0722
       ※10時〜16時(土、日、祝日を除く)

普通会員に入会希望の方はご記入をお願いいたします。

お名前(必須項目)〔例:田中 太郎〕

お名前フリガナ〔全角カタカナで〕(必須項目)〔例:タナカ タロウ〕



メールアドレス(必須項目)

メールアドレス (再度入力)(必須項目)



郵便番号〔半角で 000-0000〕(必須項目)

住所1〔番地まで〕(必須項目)

住所2〔番地のあとマンション名など〕(必要であれば)



電話番号〔半角で〕(必須項目)



※全国膠原病友の会からの連絡や郵送のため以外の用途には使用いたしません。