◎お名前（必須項目）〔例：田中 太郎〕 ◎会員・非会員 友の会の会員 友の会の会員でない （非会員の方も参加可能です） ◎参加人数（必須項目） 名 ◎メールアドレス（必須項目） メールアドレス (再度入力)（必須項目） ◎郵便番号〔半角で 000-0000〕（必須項目） 住所１〔番地まで〕（必須項目） 住所２〔番地のあとマンション名など〕（必要であれば） ◎電話番号〔半角で〕（必須項目） ◎病名（必須ではありません） ◎患者年齢（必須ではありません） 歳 ◎「大阪支部設立35周年記念シンポジウム」をどのように知りましたか（自由記載：必須ではありません） ※全国膠原病友の会大阪支部からの連絡や郵送のため以外の用途には使用いたしません。