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「小児膠原病部会」を始めます！ 　「部会」への登録者を募ります

〔登録のご案内〕 　・対象者…会員の方に限ります　（賛助会員でも可能です） 　　　　　　小児期に発症した当事者およびそのご家族（現在、成人された方も可） 　　　　　　その他、小児膠原病の情報を欲しい方など、小児膠原病に関わる方々 　・登録方法…登録ご希望の方は下のフォームに必要事項をご記入いただき送信ください。 　・内容…登録いただいた方には、機関誌「膠原」の付録として、不定期に 　　　　　　　「小児膠原病部会」のニュースレターを郵送いたします。

小児膠原病部会に登録希望の方はご記入をお願いいたします。

お名前（必須項目）〔例：田中　太郎〕

お名前フリガナ〔全角カタカナで〕（必須項目）〔例：タナカ　タロウ〕


所属支部名（必須項目）〔例：東京〕


メールアドレス（必須項目）

メールアドレス (再度入力)（必須項目）


郵便番号〔半角で　000-0000〕（必須項目）

住所１〔番地まで〕（必須項目）

住所２〔番地のあとマンション名など〕（必要であれば）


電話番号〔半角で〕（必須項目）


当事者本人 ご家族 その他

※全国膠原病友の会からの連絡や郵送のため以外の用途には使用いたしません。